Делириум срещу психоза

Практична диференциална диагноза: внимание, ориентация, динамика и неврологични „червени флагове“.

Най-важното накратко

• Основната разлика е вниманието и нивото на съзнание: при делириум те са нарушени, при първична психоза често са относително запазени.
• Оценете начало, флуктуации, внимание (прости тестове), витални показатели, лекарства/интоксикации, неврологични симптоми. При съмнение за делириум – търсете соматична причина първо.
• Безопасност и медицинска оценка. Ако има риск за самонараняване или агресия, търсете спешна помощ. Медикаменти се преценяват от лекар според причината и рисковете.

Клинична ситуация

Халюцинациите плашат близките и често ги насочват към „психиатрия“. Но при човек без предишна психиатрична история, с остро начало и соматични симптоми, делириумът е по-вероятен и по-спешен.

Какво стои зад картината

Първичните психотични разстройства обикновено се развиват по-бавно и без изразени флуктуации в будността. При делириум има разсеяност, дезориентация, променлива будност и често соматична причина. Възприятните нарушения при делириум са по-често зрителни и се усилват вечер; при психоза са по-често слухови и с по-структурирани налудности.

Какво да проверите системно

Оценете начало, флуктуации, внимание (прости тестове), витални показатели, лекарства/интоксикации, неврологични симптоми. При съмнение за делириум – търсете соматична причина първо. Мислете за обратими причини и за повече от една едновременно.

Как лекарят подрежда приоритетите

В началото лекарят мисли за „време‑чувствителни“ диагнози. Ако има задух, посиняване, ниска сатурация или учестено дишане, първо се коригира кислородният дефицит и се търси белодробна/сърдечна причина. При диабет или слабост се проверява кръвната захар, защото хипогликемията може да имитира тежък делириум. Рязкото начало с неврологични дефицити (ново нарушение на говор, слабост на крайник, асиметрия) насочва към инсулт и изисква спешна оценка. Едновременно се преценява инфекция/сепсис: температура може да липсва при възрастни, затова важни са пулс, кръвно, дишане, обща слабост и лаборатории. След първичната стабилизация идва вторият слой: лекарства и взаимодействия, обезводняване, електролити, бъбречна/чернодробна функция, болка, задръжка на урина, запек и нарушения на съня. В клиничната практика най-често се оказва комбинация: например лека пневмония + дехидратация + нов антихолинергичен медикамент. Затова се търси не „една причина“, а набор от поправими фактори, които заедно са прекрачили прага на мозъчната толерантност.

Как изглежда безопасното поведение

Безопасност и медицинска оценка. Ако има риск за самонараняване или агресия, търсете спешна помощ. Медикаменти се преценяват от лекар според причината и рисковете.

Комуникация и поведение

Комуникацията при делириум е част от лечението. Говорете бавно, с едно послание в изречение, и оставяйте време за отговор. Представяйте се всеки път (делириумът нарушава краткотрайната памет) и използвайте ориентиращи фрази: „Вкъщи сте/В болница сте, аз съм… днес е…“. Избягвайте конфронтация с налудни идеи („това не е вярно“), защото тя повишава тревожността; по-добре е да назовете емоцията и да пренасочите вниманието към безопасна тема. Поддържайте дневен ритъм: светлина, отворени щори и активност през деня; тъмнина и тишина през нощта. Очилата и слуховият апарат са терапевтични средства – без тях мозъкът „допълва“ липсваща информация и се усилват илюзиите. Движението, дори кратко ставане с помощ, намалява объркването, запека и риска от пневмония. Ограничителни колани и фиксации се избягват, когато е възможно, защото усилват страх и агитация; ако са необходими, това се прави по медицински протокол с ясна цел и наблюдение.

Как да подготвите прегледа

За лекаря най-ценни са точните факти. Запишете (1) кога започна промяната – час/ден; (2) как се колебае през деня; (3) какъв е бил човекът преди това (самостоятелност, памет, реч); (4) нови лекарства или промяна на дозите през последните 1–2 седмици, включително безрецептурни и „за сън“; (5) симптоми за инфекция – кашлица, болка, температура, промяна в урината; (6) прием на течности и уриниране; (7) запек и болка; (8) падане или удар по глава. Ако имате възможност, донесете опаковките на лекарствата или снимки. При болнично лечение задавайте конкретни въпроси: „Коя е най-вероятната причина?“, „Какво изключихме?“, „Кои лекарства могат да влошат делириума?“, „Какво можем да направим за съня и ориентацията?“, „Кои са сигналите да се обадим веднага?“. Този подход превръща семейството в партньор и намалява риска от пропуски.

Медикаменти и безопасност

Лекарствата при делириум не са „универсално решение“. Те се използват, когато поведението създава непосредствен риск (например опит за излизане през прозорец, дърпане на катетри/вентилация) или когато нефармакологичните мерки не са достатъчни. Изборът зависи от причината (абстиненция, психомоторна възбуда, болка), възрастта, ЕКГ (удължен QT), паркинсонизъм, деменция с телца на Леви, бъбречна/чернодробна функция. Целта е минимална ефективна доза и кратка употреба, докато се лекува причината. Самолечението е рисковано: комбинирането на седативи, алкохол или „успокоителни“ без контрол може да доведе до падания, аспирация и потискане на дишането. Ако пациентът приема множество лекарства, често по-важно е да се спрат/намалят делириогенните агенти, отколкото да се добавя нов медикамент.

Чести капани

Капан: да се изпрати човек с делириум само към психиатър без медицинска оценка. Друг капан: да се подценят неврологични симптоми (афазия, едностранна слабост).

Практични таблици

Практични разграничители

Кога да мислите за неврологична спешност

Свързани теми

Симптоми на делириум • Причини за делириум • Кога е спешно • Делириум срещу деменция